| 出場部門 |
出場部門を選択してください
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| 階級 |
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※本大会は男女とも年齢別のカテゴリーは設けず、「一般」開催のみです。
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| 氏名 |
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| フリガナ |
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所属都道府県
（学生連盟の場合は所属学生連盟を記入） |
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所属
（ジム,クラブ,同好会等の名称。団体名称未登録の場合は〝個人〟） |
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| 生年月日 |
（西暦 例1980/12/12） |
| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
-- |
| メールアドレス |
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過去のベスト記録
（初出場の場合は記入不要） |
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| 意気込みをどうぞ |
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| エントリー料 |
大会参加費：5000円（傷害保険込み）
※ダブルエントリーの際は、2部門目以降は追加ごとに3,000円の加算とします。
【振込先】 中国銀行 法界院支店 普通 1916384
名義 岡山県パワーリフティング協会大会事務局 阿南喜裕
平成２８年７月１日からは、すべての登録窓口はＪＰＡ本部
管轄となります。
各都道府県単位では行いません。
登録確認に時間を要しますので、余裕をもって申込締切１週間前までには
選手登録（入金完了まで）をお済ませ下さい。
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| 支払い状況 |
エントリー料支払い済
エントリー料支払い未 |
| 誓約書 |
誓約を承諾しました
「本大会の開催期間中に発生した事故やトラブルに関しては、自己の責任において解決するものとし、
大会主催者および主催協会には将来に亘り一切の請求をしないことを誓います。」
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| 個人情報の取り扱いに関して |
今回収集した個人情報は、本人の許可なく本競技会で必要とされる作業の範囲内以外の目的では一切使用しません。
また、事故等での緊急時を除いて公的機関・第三者への提供も致しません。
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